Processo x Plano de Saúde

Direito da Saúde

Atuamos em defesa de interesses de consumidores em relação aos planos de saúde, Ações com Pedido de Liminar contra:

  • Negativa para a realização de  Procedimentos, Exames, Cirurgias, Internações e Outros;
  • Negativa para a cobertura de despesas de materiais cirúrgicos, inclusive próteses e órteses (Marcapasso e Stent);

 

  • Negativa para atendimento e internação / tratamento e medicação em casos de câncer (oncologia), cardiologia, neurologia, ortopedia, e nas demais especialidades médicas;

 

  • Negativa de fornecimento pelo plano de saúde de medicamentos essenciais ao tratamento médico;

 

  • Cobrança de pagamentos de  reembolsos realizados de forma parcial pelas operadoras de planos de saúde;
  • Reajustes abusivos de mensalidades, injustificados ou em razão do aumento de faixa etária;

 

  • Erro Médico;

 

  • Entre outras demandas inerentes ao direito da saúde.

Considerando que cada caso possui peculiaridade, analisamos cada situação de forma individualizada, atendendo o cliente com presteza e imediata providencia jurídica.
O Sucesso de nosso trabalho esta relacionado à legislação aliada a intensas pesquisas com acompanhamento de decisões dos tribunais, nosso atendimento será sempre em caráter de urgência.

 

 

TUDO SOBRE PLANOS DE SAUDE
DÚVIDAS ???

 

  • 1. Como proceder se tiver que entrar com uma ação contra um plano de saude ?

 Em geral, são processos rápidos, ainda mais porque, geralmente, são casos sérios e  há pedido de tutela antecipada (“liminar”).  Existem dois tipos de ação, uma porque os convênios  estão atualizando as mensalidades acima das possibilidades do consumidor  ou mesmo dobrando ou triplicandoos valores , a outra quanto negam uma internação, tratamentos, reembolsos .


- O convênio atualizou em 17% a mensalidade e eu sou aposentado e só tive um pequeno reajuste
- O mes que vem farei 59 anos e minha mensalidade pulou de R$.800,00 para R$.1.700,00 e não tenho como pagar
- Estou com Cancer, preciso de uma medicação quimioterapica denominada de CAELIX CISPLATINA e o meu convenio indeferiu o meu pedido.  O que devo fazer  - tenho medo de morrer 

 

3 . O que é uma “TUTELA ANTECIPADA / URGÊNCIA”? A tutela antecipada /urgência antiga liminar é uma decisão emergencial  e é  concedida pelo Juiz de plano  desde que o pedido esteja devidamente instruido

 

4. ESSA TUTELA ANTECIPADA demora muito  ?   Não, o Juiz recebe o processo de imediato, e normalmente defere no mesmo dia.  Os advogados ficam aguardando a decisão que sai em horas.

 

5. Quais são os casos mais comuns de ações contra planos de saúde? se referem a indeferimento  de procedimentos ou demora nas autorizaçoes ( colocando a vida do consumidor em risco) , exames, materiais cirúrgicos , próteses,  internações, cirurgias, medicamentos caros ou importados  reajustes abusivos de mensalidade

 

6. O consumidor pode se valer do Juizado Especial Cível para processar o plano de saúde? Não se recomenda, mas é possivel . O correto é uma ação judicial ordinária, com pedido de tutela antecipada/ urgência

 

7. SE EU INGRESSAR COM UMA AÇÃO CONTRA O CONVENIO MÉDICO EU VOU SER PERSEGUIDO DEPOIS ? Não é necessário temer retaliações. O acesso ao Poder Judiciário é um direito constitucional. Assim, caso isso ocorra, a questão também poderá ser levada à Justiça.

 

8. Sou aposentado e o plano de saude me rescindiu o contrato porque eu reclamei do reajuste – eles podem fazer isso?

 

9.  O meu medico determinou um procedimento que devo passar e o convenio médico informa que eu não tenho direito – Eu posso processar o plano ?
Os planos de saude vem indeferindo tudo,chegam a mostrar clausulas contratuais -  Mas na verdade essas clausulas são leoninas e a justiça tem deferido 

 

10. Meu plano de saúde ficou caro demais, como abaixar a mensalidade ?
Os planos atualizam em indices desconhecidos, e ao bel prazer deles.  A justiça tem deferido a redução desses indices a níveis proporcionais com os ganhos do consumidor ou do aposentado

 

11. Venho pagando há muito tempo mensalidades com reajustes abusivos e quero reduzir o valor e pegar meu dinheiro de volta.
  Os juizes tem deferido a redução dos valores cobrados, e mandam devolver o cobrado a mais para o consumidor até 10 anos passados.

 

12. Fiz uma cirirgia com médico e hospital não credenciado e o convenio me reembolsou uma pequena parte do que paguei – posso buscar no Juiz meus direitos e a diferença ? Pode sim, e normalmente vai conseguir receber até a totalidade do que pagou.  

 

13. Meu plano de saúde não quer cobrir:


I-      quimioterapia caelix cisplatina 
II-     exame detectar cancer  PET-CT;
III-    home care;
IV-   material cirúrgico importado;
V-    cirurgia de obesidade mórbida;
VI-   cirurgia plástica reparadora.
VII-  Sofosbuvir
VIII- Ribaverina 
IX-   Tracolimos 

X-    Microfenolato de mofetila 

XI-   Medicação e materiais de uso continuo 

 

13.1 Posso exigir na Justiça essas coberturas? Claro que pode a Justiça vem determinando que os convenios médicos  assumam essas responsabilidades como previsto nas (Súmulas 95 e 102)  esses tratamentos sejam integralmente cobertos pelos planos de saúde,  não dependem das determinaçoes do ANS.

 

14. O plano de saúde negou a colocação de stent,  afirmando que meu contrato é antigo o que fazer?
Mesmo que o contrato seja antigo, e não conste o STENTS eles são responsáveis pelo material e pelo procedimento de implantação – as obrigações – os procedimetos estão sendo atualizados com o tempo – e obrigam os convenios a providenciar.

 

15. O meu convenio quer implantar stents usados – eu não quero -  Voce tem que entrar com uma ação pedindo liminar exigindo que o STENTS seja novo, na caixa, porque ele tem uma medicação dentro que propicia melhoras e impede nova ocorrencia. ( a sumula 93) define esse direito do consumidor.

 

16. Trabalho há mais de 10 anos em uma empresa e vou me aposentar. Tenho direito a manter o plano de saúde? Se você trabalha há 10 anos ou mais na mesma empresa, já está aposentado ou tem direito a se aposentar, e tem descontado em folha de pagamento uma cota-parte para pagamento do plano de saúde, é possível a manutenção do plano por prazo indeterminado para você e seus dependentes, desde que você assuma o pagamento integral do plano.

 

17.Fui demitido sem justa causa e nada falaram sobre meu convenio médico eu posso continuar ?  SIM pode, se informe junto ao departamento pessoal ou mesmo direto no convenio – caso contrário procurar um advogado e entrar com a ação – o que não pode é ficar sem o convenio. 

 

18. preciso fazer um tranplante renal á consegui um doador vivo mas o plano de saude não quer autorizar a internação e o transplante R: Entra com uma ação e pede uma tutela antecipada

 

19. o plano de saude autoriza a internação e as despesas com o transplante renal mas não autoriza reembolso das despesas medicos e hospitalares do doador R: Entra com uma ação e pede uma tutela antecipada

 

20. tenho cancer preciso de uma medicaçao  quimioterapia caelix cisplatina e o convenio esta demorando para responder, e já falaram verbalmente que eles não autorizam esse procedimento -  o que eu faço R: Entra com uma ação e pede uma tutela antecipada

 

21. o que é dano moral -  ( é o temor, o medo de morrer sem a medicação ou o tratamento, a humilhação aguardando uma aprovação de um procedimento de uma cirurgia de um tratamento que nunca sai, as negativas infundadas dos convenios médicos – tudo isso permite que além de exigir o procedimento indicado, e o reembolso do que gastou, seja possíel pedir uma indenização por dano moral que vai de R$.5.000,00 a R$.500.000,00

 

22. o que é multa diária ? -  as astrentis – são definidas pelo juíz, uma multa diária caso o convenio não cumpra o determinado, ela vai de R$.200,00 a R$.10.000,00 ou mais  por dia dependendo da gavidade.

 

23. o que é pena de desobediencia ? – Se a direção do convenio médico não realizar o procedimento imediatamente ou no prazo assinado pelo Juiz, eles além da multa diária podem responder pelo crime de desobediencia ( artigo 40 do Código de Processo Penal)

 

24. Minha filha fazia parte do meu plano de saude da empresa,  ela foi fazer uma crurgia e por erro médico ficou paraplegica, o convenio cancelou o contrato por falta de pagamento.  O médico era credenciado e o hospital também ,  o que devo fazer 
Nesse caso uma ação vai restabelecer de imediato ( tutela antecipada)   o convenio médico, a filha vai ter todo o tratamento, podera ser submedita a cirurgias modernas como aplicação de  eletroldos para que possa ter dominio sobre as funçoes basicas, ficar de pé e até andar. Sem contar que o Convenio e o médico serão resónsáveis pelo erro médico e as perdas das funçoes. 

 

25. sou paraplégico, foi um acidente, já possuia convenio médico que tenho até hoje e pretendo o implante de eletroldos para neuro-estimulação e implante de gerador para neuro-estimulação – esses procedimentos são caríssimos custas além de R$.1.000.000,00 e o meu convenio médico não autoriza -  o que devo fazer ?  

 

R: Esse tratamento e os implantes são caríssimos, mas melhoram muito a condição de vida do sequelado, poucos médicos fazem esse implante, mas a eficácia do tratamento é visível, aumenta a capacidade vesucal e o tônus esfincteriano, diminuindo o risco de incontinencia urináriae fecal e o numero necessário de sondagens vesicais realizadas por um dia, o que acarreta diminuição do risco de infecçoes urinárias. Melhor controle da espasticidade e promover aumento da massa muscular e tonificação da musculatura dos membros inferiores, permitindo que o paciente consiga reabilitação assídua e específica, consiga ficar de pé e, até caminhar curtas distancias com o auxilio do andador. 
Evidentemente somente com um médico responsável gabaritado e especilistas, que apresente laudos conclusivos é que se podera propor a ação e obter a liminar. Já tenho caso deferido pelo Juízo de EMBU DAS ARTES.

 

26.  Quais os documentos que preciso para entrar com uma ação contra o convenio médico

 
 ·         Carteira de identidade ( atualizada) ou motorista 
Nela deve constar o CPF MF 
·         Uma conta de agua ou luz que comprove sua residencia;
·         Carteira do  do plano de saúde ou do SUS;
·         Prova do pagamento dos ultimos 3 meses
·         Contrato do plano de saude ( se não tiver peça uma segunda via)
·         Um relatório de um médico especializado  contendo  a situação do doente e a indicação dos procedimento ou medicamento, com os materiais a serem utilizados na cirurgia e hospital, inclusise já declinando hospital – seria bom se fosse médico e hospital da rede conveniada pelo convenio médico
·         Laudos comprovando a necessidade e exames recentes e complementares;
·         Normalmente o Plano de Saude o  SUS não negam, mas tão somente não liberam nem marcam, dessa feita um boletim de ocorrencia, no caso da falta da negtiva com testemunhas seria muito bom 
·         E se o doente teve despesas como posso pedir reembolso
·         Na propria ação apresentando Recibos de pagamentos despesas medicas, de hospitais , tudo que gastou deve ser apresentado recibo padrão 
·         A nota fiscal do Hospital ou Pronto Socorro com a relação de todas as despesas é muito bom 
Esse serviço é de utilidade pública tem por objetivo esclarecer os consumidores com relação a seus direitos e obrigações, com relação a convenios médicos – seguros saudes – e se orienta ao paciente que escolha um bom médico um bom hospital e um bom advogado.